流感病毒居家照顧秘笈
前言
「醫生，怎麼辦！鄰居/同學都得了流感病毒，接下來應要如何預防？」
「崩潰！我的小孩得到流感病毒，應該如何照顧？」
流感病毒，人人聞之色變的傢伙，他之所以這麼特別，讓人聞風喪膽，莫過於他的致病力強、傳染力快、每年都會基因突變、重症致死率高。偏偏大家對流感疫苗，有著莫名的恐懼，和說不出的矛盾糾結。
而且一旦被傳染，對父母來說，好像是大難臨頭，學校/托嬰中心又不收退貨，家長父母迫不得已請假在家照顧他，但是又不知道該如何在家照顧、該注意些什麼？什麼時候該送大醫院急診？先不要崩潰，奶爸Dr.整理一下流感病毒的注意事項，教大家如何因應對策。
簡介
大家或許都知道，以往流感病毒在秋冬的季節（九月到二月份時間）流行，但是在2017年四月份到六月份之間，有一波不太尋常的流感的大流行。疾管局的專家隨後就預測，流感病毒極可能，將會以常態固定班底的角色，常常出現在大家身邊，好不溫馨！（咦？）
這個現象到底是大自然的反撲？還是快速篩檢的普及，使得診斷率增加、造成大流行的假象？這個目前為止，還沒有得到答案
進入以下主題之前，先看一下下面這個圖表，整理了常見對於流感病毒／流感疫苗的常見誤解。看看大家有多少項目，您也或許曾經誤會過？
流感病毒之所以特別，在於它常常基因改變，傳染力強。瘋狂發燒，往往把爸媽嚇壞。而且少數會進入重症的可能。
症狀：
除了大家耳熟能詳的發燒、肌肉痠痛以外，還有什麼症狀？咳嗽、嘔吐、喉嚨痛、流鼻水等。
其中有個觀念：「肌肉痠痛並非流感獨有的註冊商標」，只是普遍來說，流感病毒會比較明顯一點。副流感病毒、諾羅病毒、甚至是登革熱也都會肌肉酸痛。而小孩子也不會表達肌肉痠痛，所以不能單純仰賴此症狀來判斷。
嘔吐及腹部不適也是流感的症狀之一？對，的確很難想像，流感為什麼會腹部的症狀。偏偏在冬天的時候，有一種病毒也會同時在這個季節出現：諾羅病毒，他也會肌肉酸痛、高燒、噁心嘔吐。所以在病程初期的時候，很容易造成判讀上的誤差、混淆。
「醫生怎麼辦，克流感要吃完了，怎麼小朋友還在咳嗽那麼厲害？還有痰的聲音？還要繼續再吃5天克流感嗎？」
答案是：不需要。
咳嗽往往是流感病毒最難纏拖最久的症狀，比反覆發燒還麻煩討厭。在臨床上，很多患者已經使用過克流感抗病毒特效藥，五天的療程都完成了，但咳嗽這個症狀還不見得消失，一直持續著，甚至還可能越來越厲害。但這不代表還需要重新再一次服用克流感。大多數是意味著病程發展。但若伴隨著胸痛或是呼吸困難、喘的症狀，這則代表著重症的可能性，請盡快就醫。
A型流感跟B型流感的差別？
以往的記錄，A型流感是大家所比較熟識的，因為它比較會大流行，B型流感則是被大家所忽略。但是在近幾年裏，大家陸續開始見識到B型流感（乙型流感）的威力。
以往醫界認為B型流感鮮少有疫情擴散，結果被證實是錯的。以往大家以為B型流感不會造成「重症」病例，結果也證實是錯的。這代表什麼？代表人類跟大自然的牌局一直在拉距著，而大自然有用不完的牌，人類卻只能追著它跑。
治療
「克流感Tamiflu到底是什麼藥?它是疫苗嗎?」
「每個流感病患都必需要服用才能痊癒嗎？」
「克流感對B型流感效果不好？」
「醫生還沒有幫我們做快速篩檢，就直接給我們克流感！這樣做，對嗎？」
絕大部分的人都聽過克流感，但是克流感又是什麼樣的一個藥物呢？奶爸Dr.等一下會幫大家簡單解釋一下, 但其實治療流感的藥物有好幾種: 囗服的克流感, 吸入的瑞樂沙, 注射的瑞貝塔, 被打入冷宮的阿曼他丁…. (怎麼可以藥名這麼像是在唸前女友的名字般繞舌)?)
克流感Tamiflu
克流感的學名叫做：oseltamivir，由賺翻了的Roche羅氏藥廠研究生產的. 是屬於神經胺酸水解酶抑制劑 neuraminidase inhibitor。它的作用是針對流感病毒上面的一個結構–神經胺酸水解酶，作出抑制的動作。有75mg, 45mg, 30mg 3種劑量(市面上大多是75mg). 價格不便宜,大約一顆120元新台幣/30元港幣, 因為人家專利研發多年的重砲級藥物, 而且是made in 義大利 or 法國 der!! Bon rétablissement ~
整個克流感治療過程，需要五天, 每日兩次. 以臨床的經驗來說，要到第三天或第四天左右，才會逐漸發揮作用。在感染症狀開始時48小時內使用藥品的效果最好。
但是, 有日本的研究發現, 克流感對於B型流感效果並不如A型流感病毒的治療效果般理想 (https://academic.oup.com/cid/article/44/2/197/329747 ), 尤其是在1-5歳的幼童族群更為明顯! 這無論是對於兒童, 父母及兒科醫師來說都很困擾, 因為B型流感對於兒童的威脅不亞於A型流感, 而且近年來
小孩可以服用嗎?
答案: 可以!
幼童的劑量：
source: https://www.pediatr.org.tw/member/bedside_info.asp?id=13
常見的副作用有那些?
常見的副作用有噁心、嘔吐、皮膚疹子以及頭痛.
題外話:
幾年前羅氏藥廠專利過期後, 在2016年美國FDA批准了Oseltamivir generic 學名藥的生產, 相信不久的將來大家都可以比較"CP值高"的價格取得Tamiflu .
瑞樂沙 Zanamivir
除了Tamiflu 克流感以外, 還有瑞樂沙. RELENZA (Zanamivir) . 它的服用方法比較特別–不是吃的, 是用吸入的方式. 疾管局為了方便教導民眾如何使用, 還拍攝了一支youtube影片
Relenza 服用頻率: 一天兩次, 總共使用5天. 很類似克流感
無論是克流感或瑞樂沙, 應按照醫囑以及時間, 將藥品服用完畢，請勿覺得症狀好像比較改善,就自己停藥，避免抗藥性產生.
瑞貝塔Rapiacta / Rapivab
通常病患問我:"醫生呀, 打針會不會較快痊癒?"
我大多是回答:不會,
蛋樹! 除了這個瑞貝塔. Peramivir, 最近這幾年常在急診或是診所病人會詢問的藥物. 號稱是一支針劑即可KO流感病毒, 從酸痛疲倦到反覆發燒, 都很有效, 甚至有研究指出比克流感更好, 副作用也比較少. (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28540991 )
蛋樹! (怎麼又看到這顆樹…) 瑞貝塔她雖然是美麗又善解人意的理想的流感病毒剋星, peramivir有它唯二的缺點:
1:除非是重症患者, 否則要自費. 摘錄自疾管署公文:"流感併發重症患者，因昏迷等原因致無法吞服/吸入抗病毒藥劑之防疫 /治療需求"
2:要打針注射.
研究指出無論是Osetamivir 或是peramivir 等神經胺酸水解酶抑制劑 對於呼吸系統的副作用可以大幅減少(指肺炎機會減小). 但是根據很多醫生的臨床經驗上, 咳嗽等支氣管炎呼吸道症狀并不會完全消失, 仍然要治療支氣管炎一陣子.
住在冷宮的艾沙—阿曼他丁 Amantadine
Amantadine 阿曼他丁屬於一種M2 抑利劑. 曾幾何時,對於流感病毒個案是首選用藥, 也曾經用在預防性投藥. 但是抗藥性的問題超級普遍, 而且它對於B型流感沒有效果. 所以現在很少醫師會使用. 但是它沒有氣餒, 像Dora一般想出解決方法, 超級很上進, 轉型成帕金森氏症等神經科的用藥, 你說這underdog故事是不是很激勵人心?
居家照顧
當醫生告訴父母: “孩子患有流感"後, 父母通常第一個反應是: “真的嗎? 那他要被隔離嗎?在家要怎麼照顧? 要注意些什麼?什麼狀況下要送大醫院?"
在家照顧流感患兒, 的確會對於父母來說, 是一個不小的壓力.
奶爸Dr.幫大家畫了幾個重點:
1： 注意重症前兆(送大醫院的時機)
2：水分補充，預防脫水
3：服藥須知（咳嗽、克流感、退燒藥……等等）
4：退燒的時機
五:蒸汽/支氣管擴張劑療法／拍痰?
注意事項：重症前兆
流感病毒有少數會演變成為重症，併發肺炎、腦膜炎。重症的表現：意識改變、咳血、胸痛、嘴唇顏色發紫⋯⋯小孩子最重要的指標是精神活動力，尤其是在退燒後，活動力仍然不佳者，則要注意了。
2：水分補充，預防脫水
流感病毒也會脫水？會, 但是通常是合併嘔吐等腸胃症狀者才會出現.
3：服藥須知
咳嗽化痰、克流感、退燒藥……等等
在治療的章節當中，有提過克流感/瑞樂沙的用法，在居家照顧當中，就不再重複。除了克流感/瑞樂沙以外，醫生一般還會開些什麼藥給大家呢？想當然爾，退燒藥應該是必備的吧！
除此以外，如果合併咳嗽的症狀，化痰藥／咳嗽藥，可能也會出現在孩子藥單當中。
4:退燒的時機
發燒的緊急處理方式
發燒一定要吃退燒藥嗎？
父母最怕孩子生病發燒了，一燒就整家人翻天覆地、人仰馬翻. 尤其是流感病毒會反覆發燒.
Q:如何運用物理降溫的方法？
Q:什麼時候要用肛門塞劑？可以用退熱貼嗎？
Q: 發燒有什麼前兆？
發燒是一個身體免疫的機制，不要看到發燒就硬要的溫度拉下來，我們是要治療他身體的狀況，不是治療數據。但是我們當父母的，怎麼可能眼睜睜看著自己孩子發燒而不幫她呢？我們父母可以做的，就是按照狀況「適度」的幫她降溫、讓他舒服一點。如何判斷呢？
幾度要退燒？
這當中有許多彈性, 最了解孩子體質、身體狀況的人不一定是醫生，其實是"父母"，所以父母本身看見孩子的精神狀況／體質而決定，這一點可以跟了解小孩子的兒科醫師作為討論。要治療的是孩子狀況, 不是治療體溫數字.
其中的彈性是指：本身是否複雜型熱痙攣、心血管疾病患者、癲癇患者，精神活動力如何，合併其他症狀？嘔吐、咳嗽、頭痛等等⋯很多因素。
該退燒就是要退燒，沒有硬要孩子發燒受苦的道理。有些狀況如複雜型熱痙攣甚至要更積極介入，預防抽搐。
但若是明明37.5’C，精神很好且本身沒有任何慢性疾病的孩子，也硬要逼汗退燒的話，這樣的做法是不是應該修正一下呢？
5：蒸汽/支氣管擴張劑療法／拍痰有用嗎？
有人說：拍痰沒有效，有人說蒸氣治療有效。那麼要不要拍痰呢? 在2010年法國一篇研究認為, 拍痰并不會減少住院天數,所以認為並不需要把拍痰列入常規治療項目. 好! 姑且不論這一篇是否可信, 或是你比較喜歡意大利的BV Bottega Veneta, 不喜歡法國的LV Louis Vutton…..(奇怪的比喻..) 就連以幾分證據説幾分話的Cochrane 實證醫學資料也顯示, 行之有年的拍痰或是姿位引流對於病情都沒有什麼幫助, 并且可能增加副作用: 心跳變慢, 血氧濃度下降, 咳嗽咳到吐…etc.
“吓!?那麼我剛剛才買的拍痰器, 不就白白浪費了?豈不是打水漂?"
對, 好主意!拍痰器可以給孩子洗澡時候當玩具玩耍!
説實話, 奶爸Dr.是兒童胸腔専科的, 第一次看到這篇文獻的時候,心裡也很震驚. 跟我訓練時期所學的背道而馳, “哼哼, 這一切都是幻覺，嚇不了我的!!!" 但醫學就是這麼一回事, 觀念不斷修正, 與時俱進 .
http://cochranelibrary-wiley.com/doi/10.1002/14651858.CD004873.pub5/full
疫苗：
打了流感疫苗，就百分之百不會再得到嗎？不是！保護力據疾管局估計是8-9成，疫苗的意義在於減少被傳染機率，更重要的是可以減少變成重症的風險。奶爸Dr.有整理過關於流感疫苗的文章: 流感疫苗功略大全：超實用秘笈 在此不再重覆多述說了.
疫苗的迷思
4vs3?
上圖是根據2017/2018的疫苗內容所比較的圖表
疫苗接種過，是不是不用吃抗流感藥物（克流感Tamiflu)？不是的，疫苗是預防，克流感是治療。
「現在大流行，現在才去打流感疫苗的話，來得及嗎？」這個問題是分兩個層面：
1. 現在是幾月？還有沒有疫苗供應 ？
2.接種疫苗後要2-4星期才能產生抗體。
流感疫苗的供應在台灣是從每年的10月1日開始（香港和澳門則不一様），以往年經驗，到一月份就會幾乎被使用完畢。每年的大流行高峰是在農曆年期間左右。後來研究發現，並非天氣越「冷」就會越容易流行，關鍵在於空氣的「乾燥度」，越乾燥越容易流行。
「如果都沒有疫苗了，怎麼辦？」
期間用洗手及戴著口罩方式來預防了。
預防措施
要怎麼消毒？其實真的不用太緊張，全家出動大規模的消毒，不然爸爸媽媽會累死。只要清潔常常接觸的東西就可以。如果在外面沒有水可以洗手時，可以用的消毒藥水包括：酒精、黃金盾、白因子、病毒崩、台灣可林、舒克清等等⋯
結論：
流感對於父母的壓力來說，完全不亜於腸病毒。他要注意的事項比腸病毒更多，流感疫苗的選擇跟決定，又在更加深父母的恐懼感。藉著這一篇文章，希望奶爸有解答到各位父母的疑慮，讓父母安心一些。
參考閱讀
🔷 #流感疫苗上集影片🎥 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/658358307663687/
🔺#流感疫苗的疑問下集📽 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/668867366612781/
🔹#自費疫苗應打哪些？📽 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/662164983949686/
🔺#常規疫苗的常見問題📽 https://www.facebook.com/drblackeye/videos/654629968036521/
http://pediatrics.aappublications.org/content/early/2016/09/01/peds.2016-2527
https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/28540991
https://www.cdc.gov/flu/pdf/professionals/antivirals/antiviral-summary-clinicians.pdf
https://jamanetwork.com/journals/jama/fullarticle/193547
